お名前 *

ケーキの受け取り方法 *

受け取り希望日 *

受け取り希望時間（11時〜18時の間でご指定ください）

◯当フォームでのご依頼については、「受け取り希望日」の「5日前まで」にお願いいたします。

日中ご連絡が可能な電話番号 *

日中ご連絡が可能なメールアドレス *

ケーキの種類について *

※その他を選んだ方はこちらにご記入ください

ケーキの大きさ *

配達の場合は、別途配達料金を頂きます。予めご了承くださいませ。

※その他を選んだ方はこちらにご記入ください

メッセージ（最大25文字程度まで）

ロウソク *

※ありを選択された方のみご記入ください

NG食材 *

※ありを選択された方のみご記入ください

その他ご要望 *

ご要望について　※ありを選択された方のみご記入ください

代金のお支払いにつきましては、当日店頭でお支払い頂く形となります。

お問い合わせを受け付けいたしました。

お伺いした内容を確認し、後日あらためて、パティシエから返信させていただきます。

今しばらくお待ちくださいませ。

お問い合わせを受け付けいたしました。

お伺いした内容を確認し、後日あらためて、パティシエから返信させていただきます。

今しばらくお待ちくださいませ。

5000円〜